בקשת הסמכה ל ד-2-העמסה עצמית
אני החתום מטה מבקש לקבל הסמכה עבור ד-2, עגורן להעמסה עצמית
אני מצהיר בזאת כי מיום הגשת הבקשה להסמכה או חידושה לאחרונה או מיום הודעתי האחרונה לרשות ההסמכה על שינוי במצב בריאותי לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה, ובמצב בריאותי הנוכחי הינני כשיר לתפקיד.