הצהרת בעל ההסמכה להפעלת עגורן מהסוגים ג' ו- ד' ולמתן איתות,
הצהרה על העדר שינויים במצב הבריאות
תקנה 11(ד)
אני החתום מטה מצהיר בזאת כי מיום הגשת הבקשה להסמכה או חידושה לאחרונה או מיום הודעתי האחרונה לרשות ההסמכה על שינוי במצב בריאותי לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה, ובמצב בריאותי הנוכחי הינני כשיר לתפקיד.
הנני מצהיר בזאת כי זהו שמי והפרטים הרשומים מטה נכונים
כמו כן, הנני מצהיר כי הסמכתי להפעלת עגורן מסוג ג' – ד' ולמתן איתות לא נפסלה.
אני מצהיר בזאת כי הצהרתי אמת.